Приложение 1
                                                                                     утверждено решением Совета АПБО
                                                                                          от 14 февраля 2017 г. (протокол №14)


                        В ____________________________________
         (наименование адвокатского образования (филиала)
                        ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи

                        ______________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество гражданина
                        _____________________________________,
                               или его представителя, в том числе законного)
                        
                        адрес регистрации по месту жительства (или
                        по месту пребывания):___________________
                        ______________________________________
                        ______________________________________
                        ______________________________________
                        контактный телефон____________________
                        
                                
    Я являюсь (мой подопечный, доверитель является) ___________________
____________________________________________________________________,
(категория граждан, имеющих право на оказание бесплатной юридической помощи)
что подтверждается ___________________________________________________
                               (указать названия и реквизиты документов, подтверждающих
____________________________________________________________________
право гражданина на получение юридической помощи бесплатно)
____________________________________________________________________
    Я нуждаюсь (мой подопечный, доверитель нуждается) в юридической помощи по следующему вопросу:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прошу на основании действующего законодательства оказать квалифицированную юридическую помощь бесплатно (подтверждающие документы прилагаются).
    Согласен на сообщение в орган исполнительной власти в сфере социальной защиты населения Белгородской области и в Адвокатскую палату Белгородской области в любой форме о факте моего обращения за юридической помощью.


______________                                 ________________
    (дата)                                        (подпись)